Υπερθερμία: Νέο φως στη μάχη κατά του καρκίνου

Τι είναι η υπερθερμία;

Η θεραπεία του καρκίνου αποτελεί για αιώνες μια από τις σημαντικότερες επιδιώξεις στην ιατρική επιστήμη. Η Υπερθερμία αποτελεί μια μέθοδο για τη θεραπεία του καρκίνου η χρήση της οποίας έχει αναφερθεί εδώ και χιλιάδες χρόνια. Κλινικά η υπερθερμία ορίζεται ως η ανύψωση της θερμοκρασίας τοπικά – περιοχικά πέρα από το φυσιολογικό σε εύρος 42ºC ως 45ºC, ή συστηματικά σε όλο το σώμα σε εύρος 41.5ºC – 41.8ºC χωρίς να προκαλεί σοβαρά τοξικά φαινόμενα. Σαν μέθοδο διαφέρει από το θερμοκαυτηριασμό και τη χειρουργική διαθερμία όσον αφορά τον τρόπο δράσης: οι δύο αυτές μέθοδοι χρησιμοποιούν θερμοκρασίες άνω των 45ºC και βασίζονται στην άμεση καταστροφή των κυττάρων, ενώ η υπερθερμία έχει βιολογικό τρόπο δράσης που βασίζεται στην αυτόλυση των κυττάρων και στην αδυναμία πολλαπλασιασμού τους.

Κλινικές μέθοδοι εφαρμογής της Υπερθερμίας

Υπάρχουν αρκετές διαφορετικές κλινικές μέθοδοι εφαρμογής της Υπερθερμίας, οι οποίες είναι οι εξής:

• Επιφανειακή

Τοπική υπερθερμία όπου επιτυγχάνεται εξωτερική θέρμανση όγκων σε βάθος ως και 4 cm από την επιφάνεια του δέρματος. Οι επιφανειακοί όγκοι θερμαίνονται από 42ºC – 45ºC με ελάχιστη βλάβη στους υγιείς ιστούς. Έχουν αναπτυχθεί διάφορες τεχνολογίες, όπως ηλεκτρομαγνητική και υπερηχητική, οι οποίες εναποθέτουν θερμότητα στην περιοχή προς θεραπεία.
Ενδοκοιλοτική: εκμετάλλευση των φυσιολογικών κοιλοτήτων του ανθρώπινου σώματος (ορθό, οισοφάγος, κόλπος/τράχηλος μήτρας) για θέρμανση παρακείμενων όγκων.

• Εν τω βάθει

Εξωτερική θέρμανση όγκων σε βάθος άνω των 4 cm από την επιφάνεια του δέρματος.

• Ενδοϊστική

Μέθοδος για θέρμανση όγκων με τη χρήση ειδικών κεραιών-εφαρμογών που εισέρχονται μέσω καθετήρων στον υπό θέρμανση όγκο.

• Ολόσωμη

Επειδή αντιμετωπίζει τον καρκίνο ως μια συστηματική ασθένεια, έχει την μεγαλύτερη δυνατότητα να θεραπεύσει με επιτυχία την ασθένεια όταν συνδυαστεί με άλλες θεραπευτικές μεθόδους. Για την ολόσωμη υπερθερμία έχουν χρησιμοποιηθεί αρκετές μέθοδοι. Το κοινό χαρακτηριστικό τους είναι ότι προσφέρεται ενέργεια στο σώμα ενώ ταυτόχρονα ελαχιστοποιούνται οι απώλειες ενέργειας. Η αύξηση της θερμοκρασίας συνήθως περιορίζεται στους 41.8ºC- 42ºC. Η τοξικότητα της θεραπείας εξαρτάται από τη διαδικασία που πραγματοποιείται.

• Διεγχειρητική

Κατά τη διάρκεια χειρουργείου σε άμεση επαφή με τον καρκινικό ιστό τοποθετείται ο υπερθερμικός ακτινοβολητής ο οποίος και επάγει θέρμανση για 1 ώρα διεγχειρητικά.
Υπερθερμική διάχυση (perfusion): Πρόκειται για θέρμανση αίματος με εξωσωματική κυκλοφορία κυρίως για μελανώματα και σαρκώματα άκρων, σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία συνήθως με TNF.
Οι δύο τελευταίες μέθοδοι αποτελούν χειρουργικές τεχνικές και γίνονται σε εξειδικευμένα κέντρα, η ολοσωματική αφορά πολλές ειδικότητες (παθολόγους ογκολόγους, χειρουργούς, εντατικολόγους, αναισθησιολόγους, ακτινοθεραπευτές) ενώ οι υπόλοιπες μέθοδοι αποτελούν αμιγώς γνωστικό αντικείμενο της ακτινοθεραπευτικής ογκολογίας.

Είναι αναγνωρισμένο ότι η υπερθερμία έχει μεγαλύτερο όφελος όταν συνδυάζεται με κάποια άλλη θεραπευτική μέθοδο όπως η χημειοθεραπεία ή η ακτινοθεραπεία. Έχει αποδειχτεί τόσο σε μελέτες in vitro αλλά και in vivo ότι η θερμότητα ευνοεί τα αποτελέσματα της ακτινοθεραπείας σε όλους τους κυτταρικούς τύπους και ιστούς. Αυτή η αλληλεπίδραση της ακτινοβολίας με τη θερμότητα στηρίζεται σε μεγάλο αριθμό παραγόντων και συμπληρωματικών μηχανισμών δράσης όπως επιδιόρθωση των βλαβών του DNA, ευαισθησία ανάλογα με τη φάση του κυτταρικού κύκλου και υποξία. Επιπρόσθετα η υπερθερμία επηρεάζει την αιματική ροή του όγκου με αποτέλεσμα την οξυγόνωσή του ευνοώντας με αυτό τον τρόπο την ανταπόκρισή του στην ακτινοθεραπεία.

Διαφορές της ακτινοθεραπείας και υπερθερμίας

Παρακάτω αναφέρονται οι διαφορές της ακτινοθεραπείας και υπερθερμίας οι οποίες καθιστούν τις δυο θεραπείες συμπληρωματικές.

• Τα καρκινικά υποξικά και ατελώς διατρεφόμενα ακτινοάντοχα κύτταρα είναι πιο θερμοευαίσθητα.
• Το χαμηλό εξωκυττάριο pH στο μικροπεριβάλλον του όγκου μέσω των ελευθέρων ριζών δεν ευνοεί την τοξικότητα της ακτινοθεραπείας ενώ ευνοεί την τοξικότητα της υπερθερμίας.
• Η ακτινοθεραπεία δρα στις φάσεις G/M που είναι οι πιο θερμοάντοχες ενώ η υπερθερμία δρα στη φάση S που είναι η πιο ακτινοάντοχη.
• Το υποξικό κέντρο του όγκου, που είναι η πιο ακτινοάντοχος περιοχή, αποτελεί λόγω της χαμηλής αιμάτωσης άριστο στόχο της υπερθερμίας με την αύξηση της θερμοκρασίας σε τοξικά επίπεδα.
• Με την ιονίζουσα ακτινοβολία δεν παρατηρείται καμία μεταβολή αιματικής ροής στους ιστούς. Με την υπερθερμία η αιματική ροή στα αγγεία του όγκου δεν αυξάνεται όταν αυτός θερμαίνεται σε αντίθεση με τους γύρω φυσιολογικούς ιστούς. Έτσι θερμαίνεται εκλεκτικά ο καρκινικός ιστός, ενώ η αύξηση της ροής αίματος στους φυσιολογικούς ιστούς απάγει τη θερμότητα.

Πώς γίνεται η υπερθερμία;

• Η υπερθερμία πραγματοποιείται με τη χρήση μικροκυμάτων, ραδιοσυχνοτήτων, υπερήχων, υπέρυθρης ακτινοβολίας.

• Πόσο συχνά γίνεται και ποια είναι η διάρκειά της;

Γίνεται ώς εξής:

• κατά τη διάρκεια ακτινοθεραπείας 2 φορές την εβδομάδα με μεσοδιάστημα 2-3 ημερών, για 1 ώρα, 1-3 ώρες μετά την συνεδρία ακτινοβόλησης. Έτσι σε σχήμα 6 εβδομάδων ακτινοβόλησης, η υπερθερμία μπορεί να γίνει σε 12 συνεδρίες.
• κατά τη διάρκεια χημειοθεραπείας 12-15 ώρες μετά τη συνεδρία χημειοθεραπείας. Έτσι σε σχήμα με 6 κύκλους 20 ημερών, η υπερθερμία μπορεί να γίνει σε 6 κύκλους.

Σε ποιες μορφές καρκίνου εφαρμόζεται η υπερθερμία;

Εφαρμόζεται με βάση κατευθυντήριες γραμμές σε συνδυασμό με ακτινοθεραπεία η/και χημειοθεραπεία στις εξής περιπτώσεις:

• Επιφανειακοί όγκοι μέχρι 4 cm βάθος
• Υποτροπές σε επιφανειακούς λεμφαδένες και στο δέρμα
• Μελανώματα δερματικά
• Σαρκώματα μαλακών μορίων
• Εκτεταμένοι καρκίνοι πυέλου (ουροδόχος κύστη, γυναικολογικός καρκίνος)
• Μεταστατικοί καρκίνοι στο ήπαρ η στο περιτόναιο
• Πρωτοπαθείς όγκοι εγκεφάλου
• περιοχές με υποτροπή σε επανακτινοβόληση

Είναι αποτελεσματική η υπερθερμία;

Στη μεγάλη πλειονότητα των μελετών φαίνεται ότι η υπερθερμία έχει σημαντική επαύξηση στο θεραπευτικό κέρδος της ακτινοθεραπείας η/και της χημειοθεραπείας.

Έχει παρενέργειες; Αν ναι, ποιες είναι αυτές και πως αντιμετωπίζονται;

Οι παρενέργειες της υπερθερμίας με τα μηχανήματα τελευταίας τεχνολογίας είναι ελάχιστες και αφορούν συνήθως ερύθημα δέρματος ή αίσθημα καύσου εσωτερικά ή σε κάποιες περιπτώσεις ήπιο άλγος. Το ερύθημα αντιμετωπίζεται με ειδικές δερματικές κρέμες ενώ το άλγος με απλή χορήγηση παυσίπονου (συνήθως παρακεταμόλη).

Υπάρχουν πράγματα που θα πρέπει να προσέχω κατά την περίοδο που κάνω υπερθερμία;

Ο ασθενής πρέπει να προσέχει την έκθεση στον ήλιο, και την περίπτωση εμπύρετου. Επίσης είναι σημαντικό να αναφερθεί η πιθανή αλληλεπίδραση της μη-ιοντίζουσας ακτινοβολίας με σιδηρομαγνητικά ή παραμαγνητικά υλικά στο ανθρώπινο σώματα ενώ η έκθεση απευθείας στα μάτια πρέπει να αποφεύγεται. Η έκθεση σε μη-ιοντίζουσα ακτινοβολία δεν έχει επίπτωση σε εγκυμονούσα.

Με ποιες άλλες μορφές θεραπείας μπορεί να συνδυαστεί;

Συνδυάζεται με χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία. Δεν δίνεται σαν μονοθεραπεία.

Σε ποια νοσοκομεία εφαρμόζεται η υπερθερμία;

Προς το παρόν, δυστυχώς μόνο στο Β Εργαστήριο Ακτινολογίας του Πανεπιστημίου Αθηνών στο ΑΤΤΙΚΟ Νοσοκομείο εφαρμόζεται η επιφανειακή (έως 4cm βάθος) και η ενδοκοιλοτική υπερθερμία.
Καλύπτεται αυτή η μορφή θεραπείας από τον ασφαλιστικό μου φορέα;
Η θεραπεία αυτή έχει ενταχθεί στη λίστα των ακτινοθεραπευτικών πράξεων από την ολομέλεια του ΚΕΣΥ με ανάλογο κοστολόγιο. Εκκρεμεί η έκδοση του αντίστοιχου ΦΕΚ.

Ποιο είναι το κόστος της;

Στο ΑΤΤΙΚΟ Νοσοκομείο μέχρις της ολοκληρώσεως διαδικασιών από το ΚΕΣΥ προσφέρεται δωρεάν.

Ποιος γιατρός είναι υπεύθυνος για την υπερθερμία;

• Η επιφανειακή, η εν τω βάθει, η περιοχική και η ενδοκοιλοτική υπερθερμία αφορούν αμιγώς γνωστικά αντικείμενα ακτινοθεραπευτή ογκολόγου.
• Η ολοσωματική εμπλέκει και άλλες ειδικότητες όπως παθολόγους ογκολόγους, αναισθησιολόγους κ.λ.π.
• Η διεγχειρητική καθώς και η διάχυσης (perfusion) αφορά περισσότερο χειρουργικές ειδικότητες.

Συνεπώς η επιφανειακή, η εν τω βάθει, η περιοχική και η ενδοκοιλοτική μπορούν να γίνουν και σε απλά Ιατρεία με το δεδομένο οτι δεν χρειάζεται και ειδική υποδομή ή ειδική θωράκιση όπως η κλασσική ακτινοθεραπεία που χρησιμοποιεί ιοντίζουσα δέσμη.

Αντιθέτως η ολοσωματική, η διεγχειρητική και η διάχυσης απαιτούν υποδομή κλινικής η Νοσοκομείου.

Δρ. Β. Κουλουλίας
Επ. Καθηγητής
Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας