Η γονιμότητα μετά τον καρκίνο μαστού

  • Ο καρκίνος του μαστού επηρεάζει την γονιμότητα;
  • Υπάρχουν επιλογές για την γυναίκα που έχει υποστεί θεραπείες;

Αυτές και πολλές ακόμη ερωτήσεις που σχετίζονται με την γονιμότητα απαντά ο Μαιευτήρας Γυνακολόγος – Χειρουργός Μαστού Δημήτριος Π. Πανούσης MD σε συνεργασία με τον Γυναικολόγο Ογκολόγο Θεοδωρο Πανοσκάλτση MD, PhD, MRCOG, CCST (UK).

Επηρεάζει η θεραπεία για τον καρκίνο μαστού την γονιμότητα της γυναίκας; Εάν ναι, με ποιόν τρόπο;

Η συστηματική θεραπεία στον καρκίνο του μαστού (χημειοθεραπεία ή/και ορμονοθεραπεία) επηρεάζει ποικιλοτρόπως την γυναικεία γονιμότητα.

Έμμεσα, μέσω του χρονικού παράγοντα – η θεραπεία του καρκίνου του μαστού μπορεί να διαρκέσει από μήνες (π.χ. συμβατική χημειοθεραπεία) μέχρι και χρόνια (π.χ. βιολογικοί παράγοντες, ορμονοθεραπεία) περίοδο κατά την οποία η εγκυμοσύνη αντενδείκνεται για τον κίνδυνο πιθανής τερατογένεσης και λαμβάνει χώρα μια έκπτωση της ωοθηκικής λειτουργίας και κατά συνέπεια της γονιμότητας η οποία οφείλεται σε φυσιολογικά φαινόμενα γήρανσης και άμεσα μέσω απευθείας καταστροφής του ωοθικικού ιστού η οποία μπορεί να προκαλέσει μια μη αναστρέψιμη εμμηνόπαυση.

Ποιοι παράγοντες επηρρεάζουν το αν θα είναι μια γυναίκα γόνιμη μετά την εμφάνιση καρκίνου του μαστού; Είναι οι επιδράσεις αυτές μόνιμες;

Το είδος της θεραπείας, ο βαθμός καταστροφής του ωοθικικού ιστού και η ηλικία της ασθενούς είναι παράγοντες που θα καθορίσουν αν η αμόρροια που θα προκληθεί από την συστηματική θεραπεία (χημειοθεραπεία – ορμνικό χειριμό σε συνδυασμό ή μόνες τους) θα είναι μόνιμη ή όχι.

Υπάρχουν διαθέσιμες επιλογές για την διατήρηση της γονιμότητας πριν την έναρξη της θεραπείας σε μια γυναίκα με καρκίνο του μαστού;

Για τις γυναίκες ασθενείς που επιθυμούν μελλοντική εγκυμοσύνη και πρέπει να υποβληθούν σε συτηματική θεραπεία που μπορεί να προκαλέσει πρόωρη εμμηνόπαυση, υπάρχουν εναλλακτικές προσεγγίσεις διατήρησης της γονιμότητας, όπως χορήγηση GnRH αναλόγων κατά την διάρκεια της χημειοθεραπείας ή η κρυσυντήρηση ωοθικικού ιστού ή ωαρίων για τις γυναίκες χωρίς σύντροφο – χωρίς ωστόσο να παρατηρούνται υψηλά ποσοστά επιτυχίας.

Υπάρχουν επιλογές για τη γυναίκα που έχει υποστεί θεραπεία;

Η IVF και κατάψυξη εμβρύων είναι προς το παρόν μια αξιόπιστη λύση, ιδιαιτέρως δε, εάν χρησιμοποιούνται παράγοντες που δεν προκαλούν ωοθηκική διέγερση όπως η ταμοξιφαίνη ή η λετροζόλη. Θα πρέπει να τονιστεί ότι αυτές δεν εφαρμόζονται σε περιπτώσεις όπου κρίνεται απαραίτητη η άμεση έναρξη συστηματικής θεραπείας (π.χ. φλεγμονώσης καρκίνος του μαστού).

Πόσο καιρό μετά το τέλος των θεραπειών μπορεί μια γυναίκα να μείνει έγκυος;

Συνήθως προτείνεται ένα διάστημα 2-3 ετών πριν την επίτευξη εγκυμοσύνης. Το διάστημα αυτό προτείνεται γιατί έχει παρατηρηθεί ότι το μεγαλύτερο ποσοστό υποτροπών συμβαίνει αυτήν την χρονική περίοδο και επομένως μια πιθανή εγκυμοσύνη θα μείωνε την αποτελεσματικότητα τςη θεραπείας για την πρόληψη των τοπικών υποτροπών.

Υπάρχει κίνδυνος επανεμφάνισης του καρκίνου σε μια γυναίκα που μένει έγκυος μετά από διάγνωση καρκίνου του μαστού;

Από τέσσερις μεγάλες μελέτες προκύπτει ότι η επίτευξη κυήσεως μετά από επιτυχή ολοκλήρωση θεραπείας καρκίνου του μαστού όχι μόνο δεν επηρρεάζει σημαντικά την πιθανότητα επανεμφάνισης καρκίνου του μαστού σε σχέση με τις γυναίκες που επιλέγουν να μην κυοφορήσουν αλλά ασκεί και μια προστατευτική δράση έναντι πιθανής υποτροπής της νόσου.

Υπάρχει κίνδυνος για το έμβρυο εάν μια γυναίκα μείνει έγκυος μετά την θεραπευτική αγωγή για τον καρκίνο του μαστού;

Δεν υπάρχει κανένας τεκμηριωμένος κίνδυνος για το έμβρυο σε περίπτωση εγκυμοσύνης μετά το πέρας της θεραπευτικής αγωγής για τον καρκίνο του μαστού.

Αν μια γυναίκα έχει κάνει ογκεκτομή μπορεί να θηλάσει από το μαστό που έχει χειρουργηθεί;
Σε επεμβάσεις διατήρησης του μαστού ι παράγοντες που καθορίζουν την γαλουχία είναι η τοπογραφία της βλάβης και η χορήγηση συμπληρωματικής ακτινοθεραπείας. Έτσι, η εκτομή κεντρικών βλαβών με εμπλοκή μικρότερου ή μεγαλύτερου τμήματος οπισθοθηλαίων πόρων σε συνδυασμό με τις αλλοιώσεις που επιφέρει η ακτινοβολία στον μαζικό αδένα μπορεί να καταστήσει προβληματικό έως και αδύνατο τον θηλασμό.

Εάν μια γυναίκα διαγνωστεί με καρκίνο μαστού κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης της, ποιες διαθέσιμες επιλογές έχει;

Πρακτικά, οι θεραπευτικές επιλογές μιας γυναίκας εγκύου στην οποία διαγιγνώσκεται καρκίνος μαστού είναι ίδιες με αυτές των γυναικών που δεν κυοφορούν. Δηλαδή, χειρουργική αντιμετώπιση και συμπληρωματική θεραπεία (χημειοθεραπεία ή/και ορμονοθεραπεία) όπου και κρίνεται απαραίτητη. Συνήθως η χειρουργική επέμβαση πραγματοποιείται μετά το πέρας του Α’ τριμήνου, για να μειωθεί σημαντικά η πιθανότητα αποβολής του κυήματος, ενώ συγκεκριμένα χημειοθεραπευτικά πρωτόκολλα μπορούν να χορηγηθούν από το Β’ τρίμηνο της κυήσεως και μετά. Η συμπληρωματική ακτινοθεραπεία, όταν κρίνεται απαραίτητα, θα πρέπει να χορηγείται μετά τον τοκετό. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η διακοπή κυήσεως δεν φαίνεται να βελτιώνει τα ποσοστά επιβίωσης των εγκύων γυναικών με καρκίνο του μαστού.

Μπορεί μια γυναίκα να μείνει έγκυος όταν βρίσκεται σε θεραπεία με Herceptin;

Στην διεθνή βιβλιογραφία αναφέρονται ελάχιστες περιπτώσεις χορήγησεις transtuzumab κατά τη διάρκεια εγκυμοσύνης. Σε όλες παρατηρήθηκε ανυδραμνιο και σε λίγες από αυτές παροδική νεφρική ανεπάρκεια ενώ αναφέρεται και μια περίπτωση ενδομητρίου θανάτου. Λόγω των περιορισμένων δεδομένων από κλινικές μελέτες αναφορικά με την επίδραση αυτού του βιολογικού παράγοντα στο έμβρυο, μια γυναίκα που υποβάλλεται σε θεραπεία με Τρανστουζουμάδη θα πρέπει να καταφεί σε μεθόδους αντισύλληψης φραγμού έτσι ώστε να αποφευχθεί η σύλληψη.

H εξωσωματική γονιμοποίηση σχετίζεται με τον καρκίνο του μαστού;

Στη συντριπτική τους πλειοψηφία διάφορες μελέτες δεν κατάφεραν να συσχετίσουν τα φάρμακα υπογονιμότητας που χρησιμοποιούνται στην εξωσωματική γονιμοποίηση με τον καρκίνο μαστού. Παρ’όλα αυτά, χρειάζεται περαιτέρω μελέτη των γυναικών που είναι 35 ετών και άνω, αυτών που έχουν κληρονομική προδιάθεση ή αυτών στις οποίες καθ’υπερβολή εφαρμόστηκαν αυξημένες δόσεις φαρμάκων διεγέρσεως των ωοθηκών ή πέρων των 6 κύκλων, γι αν αδιερευνηθεί η πιθανότητα αύξησης του κινδύνου εμφάνισης της νόσου.

Υπάρχουν εργαστηριακές εξετάσεις για να διαπιστώσει μια γυναίκα εάν είναι γόνιμη μετά την θεραπεία για τον καρκίνο μαστού; Εάν υπάρχει υπογονιμότητα, ποιες είναι οι επιλογές που έχει μια γυναίκα για να γίνει μητέρα;

Η παρουσία ή όχι εμμήνου ρήσεως είναι ένας μη αξιόπιστος δείκτης διατήρησης της γονιμότητας μιας γυναίκας που ολοκλήρωσε επιτυχώς ένα θεραπευτικό σχήμα για καρκίνο του μαστού όπως κια οι κλασσικές μετρήσεις των FSH. LH και E2 καθώς τιμές φυσιολογικές δεν αποδεικνύουν την διατήρηση της γονιμότητας. Αρκετά αξιόπιστος δείκτης φαίνεται έίναι η ΑΜΗ (αντί-Μυλλεριανιός ορμόνη) η οποία παράγεται από άωρα ωοθυλάκια (αρχικών σταδίων ωρίμανσης) και δεν επηρεάζεται από τις διάφορες φάσεις του κύκλου ή από την χορήγηση ορμονοθεραπείας (Ταμοξιφαίνη).

Δημήτριος Π. Πανούσης MD
Μαιευτήρας Γυναικολόγος – Χειρουργός Μαστού, Κλινική Μαστού Ιασώ General
Θεόδωρος Α. Πανοσκάλτσης MD, PhD, MRCOG, CCST (UK)
Γυναικολόγος Ογκολόγος,Νοσοκομείου «Ιασώ»