Συνεχίστε κανονικά να υποβάλλεστε σε μαστογραφία, συμβουλεύουν τις γυναίκες, επιστήμονες διεθνούς κύρους

Προβληματισμό αλλά και ανησυχία έχει προκαλέσει σε πλήθος γυναικών, η καναδική μελέτη που δημοσιεύτηκε στο βρετανικό ιατρικό περιοδικό British Medical Journal και αμφισβητεί την αξία της μαστογραφίας ως μεθόδου πρώιμης διάγνωσης. Κατά τη διάρκεια των 25 ετών που ακολούθησαν μετά την ολοκλήρωση της μελέτης το 1985, εξετάσθηκαν περίπου 90.000 γυναίκες, ηλικίας 40 έως 59 ετών, προκειμένου να συγκριθούν τα περιστατικά καρκίνου του μαστού και η θνησιμότητα ανάμεσα σε εκείνες που υποβάλλονταν σε μαστογραφία και εκείνες που δεν υποβάλλονταν.

Συγκεκριμένα, από τις 44.925 που υποβάλλονταν σε μαστογραφία και ψηλάφιση, 3.250 διαγιγνώσθηκαν με καρκίνο του μαστού και 500 έχασαν τη ζωή τους εξαιτίας της νόσου. Αντίστοιχα, από την ομάδα των 44.910 γυναικών που υποβάλλονταν μόνο σε ψηλάφηση, 3.133 διαγνώσθηκαν με καρκίνο του  μαστού και απεβίωσαν 505.

Όπως αναφέρεται στα συμπεράσματα της μελέτης, το 22% των περιπτώσεων διηθητικού καρκίνου που εντοπίστηκαν με μαστογραφία, αποτελούν αντικείμενο περιττής διάγνωσης (υπερδιάγνωσης) και θεραπείας. Πρόκειται δηλαδή για όγκους οι οποίοι, όπως υποστηρίζουν οι ερευνητές, χωρίς να είναι απειλητικοί για τη γυναικεία υγεία, διαγνώσθηκαν ή αντιμετωπίσθηκαν με χημειοθεραπεία, ακτινοβολία ή χειρουργική επέμβαση.

Ο στόχος της μελέτης του Πανεπιστημίου του Τορόντο ήταν να διαπιστωθεί κατά πόσο ο εντοπισμός μη ψηλαφητών όγκων έχει όφελος για την υγεία. Βασιζόμενοι στα δεδομένα τους, οι ερευνητές υποστηρίζουν ότι η πρακτική αξία της μαστογραφίας πρέπει να επαναξιολογηθεί καθώς δεν συμβάλλει στη μείωση της θνησιμότητας από τον καρκίνο του μαστού, περισσότερο από ότι η κλινική εξέταση.

http://www.bmj.com/content/348/bmj.g366

Η Δρ Αθηνά Βούρτση και η Dr Marcella Bohm-Velez, ακτινολόγος, Πρόεδρος του Weinstein Imaging Associates και Πρόεδρος της Pennsylvania Radiological Society Breast Imaging Committee απαντούν στα ερωτήματα γυναικών και δίνουν τις απαραίτητες διευκρινήσεις.

– Πόσο αξιόπιστη είναι η Καναδική μελέτη που πρόσφατα αμφισβήτησε την αξία της μαστογραφίας;

Δρ. Αθηνά Βούρτση: Η μελέτη των Καναδών είναι αναξιόπιστη καθώς εξ’ αρχής ο σχεδιασμός της ήταν εσφαλμένος. Γι’ αυτό το λόγο άλλωστε, από τη δημοσίευση κιόλας των πρώτων αποτελεσμάτων της είχε ομόφωνα επικριθεί από τους ειδικούς. Οι συγγραφείς Dr Miller και οι συνεργάτες του, κάνουν μια προσπάθεια να συγκρίνουν την Καναδική μελέτη με τη Σουηδική μελέτη των Two County. Αυτή η σύγκριση είναι ανεπιτυχής διότι, όπως είναι γνωστό, η μελέτη των Καναδών δεν έγινε με βάση τον ευρύτερο γυναικείο πληθυσμό, αλλά με τη συμμετοχή εθελοντριών, οι οποίες αντιπροσώπευαν μόλις το 26-27% του προσκεκλημένου πληθυσμού. Ακόμη ένα στοιχείο εις βάρος της Καναδικής μελέτης είναι ότι η κατάταξη των γυναικών στις δύο ομάδες δεν έγινε με αμερόληπτο τρόπο, αλλά ο διαχωρισμός τους έγινε με βάση τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης. Παράλληλα, οι μαστογραφίες κρίθηκαν από ομάδα ειδικών ως χαμηλής και φτωχής ποιότητας.
Για τους λόγους αυτούς, το 2002 η Καναδική μελέτη αποκλείστικε από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, με τον επικεφαλής μάλιστα της μελέτης Dr. A. B. Miller να εκτελεί στην τότε επιτροπή, καθήκοντα προέδρου. Έκπληξη προκαλεί φυσικά και το γεγονός ότι και οι τρεις συγγραφείς του άρθρου που δημοσιεύτηκε πρόσφατα στο British Medical Journal (Miller, Baines, Narod) είχαν δηλώσει σύμφωνοι με τα παρακάτω συμπεράσματα από τη δημοσίευση WHO – IARC (IARC εγχειρίδια Πρόληψης Καρκίνου, Τόμος 7: Προσυμπτωματικός Έλεγχος του Καρκίνου του Μαστού Λυών:. IARC 2002).
1. Ότι υπάρουν επαρκή αποκεικτικά στοιχεία για την αποτελεσματικότητα της μαστογραφίας, ως μόνης μεθόδου προληπτικού ελέγχου γυναικών ηλικίας 50-69 ετών, στη μείωση της θνησιμότητας από καρκίνο του μαστού.
2. Ότι δεν υπάρχουν επαρκείς ενδείξεις για την αποτελεσματικότητα της κλινικής εξέτασης μαστού στη μείωση της θνησιμότητας της νόσου.
3. Ότι δεν υπάρχουν επαρκείς ενδείξεις για την αποτελεσματικότητα της αυτοεξέτασης στη μείωση της θνησιμότητας από καρκίνο του μαστού.
Τότε, σύσσωμη η επιστημονική κοινότητα και με τη σύμφωνη γνώμη του Dr Miller απέκλεισαν την Καναδική μελέτη για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της μαστογραφίας στη μείωση της θνησιμότητας της νόσου. Παρόλα αυτά, δώδεκα χρόνια αργότερα ο Dr Miller και οι συνεργάτες του. δημοσιεύουν ότι η μαστογραφία δεν έχει επίδραση στη μείωση της θνησιμότητας.
– Έχουν βάση οι διαπιστώσεις των ερευνητών, ότι η μαστογραφία μποιρεί σε κάποιες περιπτώσεις να οδηγεί σε λάθος θεραπεία;

Δρ. Αθηνά Βούρτση: Η συζήτηση για τον προσυμπτωματικό έλεγχο του καρκίνου του μαστού, που επικεντρώνεται στο ότι η μαστογραφία μπορεί σε κάποιες περιπτώσεις να οδηγήσει σε λανθασμένο χειρισμό, μέσω της υπερδιάγνωσης, έχει πάρει μεγάλες διαστάσεις σε επιστημονικούς κύκλους και μέσα μαζικής ενημέρωσης. Εδώ όμως θα πρέπει να εξηγήσουμε τι εννοούμε με τον όρο υπερδιάγνωση. Υπερδιάγνωση έχουμε όταν οι βλάβες που ανιχνεύονται στη μαστογραφία είναι απίθανο να εκδηλωθούν κλινικά, και δεν θα έθεταν σε κίνδυνο την υγεία της γυναίκας, ακόμη και αν δεν εντοπίζονταν.
Παγκοσμίως τα ποσοστά υπερδιάγνωσης που έχουν αναφερθεί κυμαίνονται από 1% έως 10%. Ωστόσο πρέπει να έχουμε υπόψη ότι ο καρκίνος του μαστού δεν είναι μια ενιαία ασθένεια, αλλά μια οντότητα που αποτελείται από ένα ευρύ φάσμα ιστοπαθολογίας, με διαφορετικό ρυθμό ανάπτυξης, επιθετικότητας και ανταπόκριση στη θεραπεία. Μέχρι σήμερα κανείς δεν γνωρίζει, ποιοί από τους καρκίνους που εντοπίζονται στη μαστογραφία, είναι τελικά ακίνδυνοι για τη ζωή μιας γυναίκας. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα ορισμένες γυναίκες να υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση ή και θεραπεία για κάτι το οποίο δεν θα εμφανίζονταν κατά τη διάρκεια της ζωής τους. Κατά την άποψη μου θα πρέπει να αφήσουμε την προκατάληψη και να εστιάσουμε στα οφέλη της μαστογραφίας, που είναι η μείωση του κινδύνου θανάτου, η έγκαιρη ανίχνευση της νόσου σε αρχικό στάδιο, η εφαρμογή συντηρητικών χειρουργικών επεμβάσεων και η λιγότερο επιθετική θεραπεία.

– Ισχύει τελικά αυτό που γνωρίζουμε μέχρι σήμερα, ότι όσο νωρίτερα εντοιπιστεί ο καρκίνος του μαστού, τόσο ευκολότερα θεραπεύεται;

Dr Marcella BohnVelez: Δεν υπάρχει καμία αμφιβολία ότι όσο πιο γρήγορα εντοπιστεί ο καρκίνος του μαστού, τόσο υψηλότερο είναι και το ποσοστό επιβίωσης της γυναίκας. Η μαστογραφία είναι η πιο κατάλληλη εξάταση για την ανίχνευση κακοήθειας σε ασυμπτωματικές γυναίκες. Όσο νωρίτερα ένας καρκίνος διαγνωστεί, τόσο πιο πιθανό είναι να περιοστεί μόνο στο μαστό, προσφέροντας στην ασθενή λιγότερο επιθετική θεραπεία και πλήρη ίαση από την νόσο. Το μέγεθος της κακοήθειας, ο ιστολογικός τύπος και η επέκταση στους λεμφαδένες αποτελού τους σημαντικότερους παράγοντες για την πρόβλεψη της πρόγνωσης. Ένα διηθητικό πορογενές καρκίνωμα μικρότερο των 2cm χωρίς διηθημένους λεμφαδένες (στάδιο Ι) έχει μια 5-ετή επιβίωση που ξεπερνά το >98% σε σύγκριση με το 86% για το στάδιο ΙΙ της νόσου (με 1-3 θετικούς μασχαλιαίους λεμφαδένες και μέγεθος του πρωτοπαθούς όγκου να κυμαίνεται ανάμεσα σε 2,1cm εώς 5cm).

– Πώς έχει αντιδράσει η διεθνής ιατρική κοινότητα έπειτα από τη δημοσίευση της Καναδικής μελέτης;

Δρ Αθηνά Βούρτση: Τα αποτελέσματα της μελέτης των Καναδών προκάλεσαν μια θύελλα επικρίσεων από τους εξειδικευμένους ιατρικούς φορείς που ασχολούνται με τον προληπτικό έλεγχο και την έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του μαστού. Το Αμερικανικό Κολλέγιο Ακτινολογίας και σύσσωμη η ιατρική κοινότητα απάντησε άμεσα ότι τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης προέκυψαν από «μια εξαιρετικά παραπλανητική ανάλυση». Επεσήμαναν ότι τα αποτελέσματα της μελέτης που δημοσιεύθηκε στο BMJ, δεν πρέπει να χρησιμοποιηθούν από εθνικά συστήματα υγείας καθώς μια διατρεβλωμένη πολιτική προσυμπτωματιοκού ελέγχου για τον καρκίνο του μαστού, θα έθετε πάρα πολλές γυναίκες σε αυξημένο κίνδυνο να χάσουν άδικα τη ζωή τους από την νόσο. Ο Dr Otis Brawley, επικεφαλής ιατρικός σύμβουλος της Αμερικανικής Εταιρείας Καρκίνου τόνισε ότι η τεχνολογία που χρησιμοποιήθηκε στη μελέτη ήταν μια «γενιά πίσω» ενώ ο Dr Tabar, γνωστός παγκοσμίως ως guru της μαστογραφίας επεσήμανε: «Δεν μπορούμε σήμερα να επιστρέφουμε πίσω από την εποχή του Μεσαίωνα».

– Πόσο έχει συμβάλλει μέχρι σήμερα η μαστογραφία στην πρώιμη διάγνωση του καρκίνου του μαστού και τη μείωση της θνησιμότητας;

Dr Marcella BohmVelez: Η μαστογραφία αποτελεί την πιο κατάλληλη εξέταση για την καταπολέμηση του καρκίνου του μαστού. Κι αυτό διότι μπορεί να εντοπίζει την κακοήθεια σε αρχικό στάδιο, όταν η γυναίκα είναι ακόμη ασυμπτωματική.
Στη βιβλιογραφία υπάρχουν εννέα τυχαιοποιημένες μελέτες προληπτικού πληθυσμιακού ελέγχου, που έχουν αποδείξει ότι ο προληπτικός έλεγχος με μαστογραφία μειώνει τη θνησιμότητα από τη νόσο κατά 30-40%. Συνεπώς η προλητπική μαστογραφία σώζει ζωές! Μια κακοήθεια μαστού σε στάδιο Ι ξεπερνά την 5ετή επιβίωση στο 98%.

– Θα μπορούσε να προκύψει και κάτι θετικό από τη διαμάχη που έχει προκαλέσει η δημοσίευση της μελέτης των Καναδών;

Δρ Αθηνά Βούρτση: Προσωπικά, πιστεύω ότι η διαμάχη σχετικά με την πρόληψη του καρκίνου του μαστού προσφέρει την ευκαιρία να μελετήσουμε το ενδεχόμενο της εξατομικευμένης προσέγγισης, ανάλογα δηλαδήμε τις ανάγκες κάθε γυναίκας. Αυτή τη στιγμή καμία χώρα δεν προσφέρει κάτι τέτοιο στον ευρύτερο πληθυσμό. Αντιθέτως, οι κατευθυντήριες οδηγίες που εφαρμόζονται, σχετίζονται άμεσα με την ευρύτερη πολιτική που ασκεί κάθε χώρα καθώς και τον οικονομικό προϋπολογισμό για αυτόν τον τομέα.
Το ιδεατό θα ήταν, ο προληπτικός έλεγχος να μπορούσε να σχεδιαστεί ξεχωριστά για κάθε γυναίκα μετά από προσεκτική συζήτηση με τον γιατρό της, και με βάση το ατομικό και κληρονομικό ιστορικό, τους παράγοντες κινδύνου, την πυκνότητα του μαστού, να προτείνονταν η πιο κατάλληλη προσέγγιση για εκείνη. Αυτό δυστυχώς είναι εξαιρετικά δύσκολο να εφαρμοστεί παγκοσμίως στον ευρύτερο γυναικείο πληθυσμό διότι προϋποθέτει την ύπαρξη ειδικά εκπαιδευμένου ιατρικού προσωπικού και σημαντική αύξηση του οικονομικού κόστους στον τομέα της πρόληψης της νόσου.

– Ποιές είναι οι οδηγίες σας προς τις γυναίκες στην Ελλάδα μετά τη δημοσιοποίηση της Καναδικής μελέτης; Μπορούν να αισθάνονται ασφαλείς;

Δρ Αθηνά Βούρτση: Θεωρώ ότι, οι γυναίκες στην Ελλάδα πρέπει να αγνοήσουν πλήρως την τελευταία δημοσίευση και να συνεχίσουν να κάνουν τον έλεγχό τους όπως έκαναν έως σήμερα. Η χώρα μας διαθέτει εξαιρετικά υψηλό επίπεδο εξειδικευμένων ιατρών και σύγχρονο τεχνολογικό εξοπλισμό για την διάγνωση της νόσου. Δυστυχώς δεν έχουμε, όπως έχουν άλλες χώρες, εθνικό σύστημα προληπτικού πληθυσμιακού ελέγχου. Συνεπώς, από μόνη της κάθε Ελληνίδα θα πρέπει να φροντίζει να προγραμματίζει το ραντεβού της για την μαστογραφία της. Οι γυναίκες λοιπόν πρέπει να αισθάνονται ασφαλείς και να συνεχίοζυν να κάνουν την μαστογραφία τους κάθε χρόνο από την ηλικία των 40 ετών χωρίς φόβο και προκατάληψη.